+ TVA française (24.50 Euros), qui sera payée par le fournisseur, pour votre compte, au taux de 19,6%, + frais d'emballage et d'expédition à 6,50 € par envoi, à ajouter à votre chèque, en €uros, sur banque ou CCP français, au nom de Jacques SURBECK.

AFIN D'EVITER TOUTE ERREUR D'ADRESSAGE, NOUS VOUS REMERCIONS DE BIEN VOULOIR ECRIRE DE MANIERE LISIBLE, EN LETTRES MAJUSCULES (les informations en caractères gras sont indispensables, les autres sont facultatives). Toutes ces informations demeurent confidentielles et ne seront pas utilisées à des fins publicitaires pour d'autres fabricants ou d'autres produits.

Nom: __________________________________________________________________

Prénom: _________________________________________________________

Adresse: _______________________________________________________________

Code postal: _______________ Ville: ________________________________

Téléphone_____________________ Fax: ______________________

Adresse e-mail: _________________________________________________________

Lieu et date: _______________________________________________________________

Signature: ______________________________________________________________

Achat conseillé/recommandé par: ______________________________